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Aplicações da TCV

O campo de potencial aplicação da TCV é vasto e, atualmente, tem se mostrado particularmente útil nas seguintes situações:

-Cirurgia oral, incluindo trauma, anomalias congênitas e de desenvolvimento;

-Planejamento de implantes dentários;

-Planejamento ortodôntico, principalmente relacionado à cirurgia ortognática e fissuras palatinas;

-Análise da articulação têmporo-mandibular;

-Tumores dos ossos maxilares;

-Dentes não-irrompidos (impactados) como caninos e terceiros molares;

-Doença periodontal;

-Endodontia;

-Anomalias e doenças sinusais;

-Geração de modelos prototipados.

Referências:

Chilvarquer I, Hayek JE, Azevedo B. Tomografia: seus avanços e aplicações na odontologia. Rev Assoc Bras Radiol 2008;9:3-9; Hatcher DC. Operational principles for cone-beam computed tomography. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):3S-6S; Patel N. Integrating three-dimensional digital technologies for comprehensive implant dentistry. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 6):20S-24S; Liang X, Jacobs R, Hassan B, Li L, Pauwels R, Corpas et al. A comparative evaluation of cone beam computed tomography (CBCT) and multi-slice CT (MSCT) Part I On subjective image quality. Eur J Radiol 2010;75:265-9; Quereshy F, Sarvell TA, Palomo M. Applications of cone beam computed tomography int practice of oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66:791-96; Worthington P, Rubenstein J, Hatcher DC. The role of cone-beam computed tomography in the planning and placement of implants. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):19S-24S.

Conceito de Tomografia Computadorizada Volumétrica (TCV)

          Na TCV, a interpretação dos dados volumétricos significa mais do que simplesmente a geração de imagens tridimensionais, especialmente quando a varredura envolve regiões extensas. A interpretação exige uma compreensão das relações espaciais das estruturas anatômicas e de um conhecimento abrangente das alterações patológicas das várias estruturas envolvidas. Evidentemente, essa informação pode ir alem do complexo dento-alveolar. Atualmente, há uma crescente preocupação entre os radiologistas, com base nas questões de qualidade e segurança do paciente, de que a interpretação de exames realizados com campos de visão amplos não deva ser realizada por dentistas clínicos sem experiência ou formação adequada. A possibilidade de patologias ocultas permanecerem aumenta o risco de processos legais. Seria de melhor interesse para o paciente se um especialista com amplo conhecimento dessa tecnologia avaliasse o volume total obtido pela varredura.

A reconstrução multiplanar do conjunto de imagens obtidas pela TCV permite a obtenção de uma reconstrução panorâmica que não apresenta as limitações inerentes as radiografias panorâmicas convencionais como sobreposição de estruturas, distorção e ampliação. Contudo, essas reconstruções não devem ser solicitadas para substituir a técnica convencional. Sua utilização deve ser justificada, considerando-se a quantidade de dose de radiação recebida pelo paciente. Se uma determinada questão clínica não puder ser solucionada pelo uso de imagens bidimensionais, então um exame de TCV pode ser solicitado, em consonância com as diretrizes da Comissão Internacional de Proteção Radiológica (International Commission on Radiation Protection - ICRP), seguindo os conceitos do princípio de ALARA, da justificativa e da otimização.

É importante lembrar também das limitações intrínsecas, próprias da técnica, pois em algumas circunstâncias outras técnicas radiográficas são mais adequadas.  Por exemplo, a visualização de cáries e dentes adjacentes ao amálgama, bem como restaurações protéticas com maior densidade, não são bem visualizadas na técnica de feixe cônico devido à formação de artefatos metálicos. Alguns aparelhos possuem a capacidade de diminuir estes artefatos. Até mesmo guta-percha pode formar um artefato tão denso quanto o amálgama na TC convencional, o que deve ser levado em conta ao se avaliar um sítio potencial para colocação de implantes adjacentes a dentes com tratamento endodôntico.

A imagem de TCV é um dos mais excitantes desenvolvimentos da radiologia odontológica e, devido à sua versatilidade, certamente tem se tornado uma forma popular de diagnóstico por imagem disponível na prática odontológica. Como resultado, os fabricantes irão sem dúvida desenvolver equipamentos com custo reduzido. Alguns fabricantes já estão produzindo equipamentos híbridos que combinam a radiografia panorâmica com uma unidade de feixe cônico incorporado.

Referências:

Chilvarquer I, Hayek JE, Azevedo B. Tomografia: seus avanços e aplicações na odontologia. Rev Assoc Bras Radiol 2008;9:3-9; De Vos W, Casselman J., Swennen G. R. J. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: A systematic review of the literature. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: 609–25; Ouyang T, Branstetter IV BF. Advances in Head and Neck Imaging. Oral Maxillofac Surg Clin North America 2010;22:107-115.

Atualmente, podemos afirmar que a classe odontológica já está completamente integrada com a radiologia digital?

A utilização de imagens digitais na prática odontológica já é uma realidade nos dias atuais. Os rápidos avanços em tecnologia digital causaram um impacto significante nas áreas da saúde, inclusive na Odontologia, com a introdução da radiografia digital. O primeiro sistema digital comercialmente disponível foi o sistema digital direto RadioVisoGraphy (Trophy Radiologe, Vicennes, França).

Atualmente, as imagens digitais podem ser obtidas de duas formas: pela forma direta, com sensores de CCD (Charge Couple Device), ou pela forma indireta, pelas placas de fósforo. Independente da forma selecionada, essa tecnologia trouxe inúmeras vantagens, principalmente no que se refere a diminuição de aproximadamente 80% da dose de radiação recebida pelo paciente.

Nos sistemas digitais, a captura da imagem é rápida e eficiente, o que otimiza a rotina clínica. Com isso, há o aprimoramento do processo de diagnóstico uma vez que a alta sensibilidade do sistema possibilita a obtenção de imagens de alta qualidade, proporcionando maior sensibilidade na detecção precoce de alterações e/ou patologias.

As imagens também podem ser processadas e manipuladas por meio de softwares sofisticados, com aplicativos que permitem maior definição e contraste as estruturas ósseas e dentárias, o que elimina o processamento convencional e favorece a proteção do meio ambiente.

As imagens são capturadas e armazenadas diretamente no computador, impedindo a degradação da imagem durante o tempo e podendo ser transmitidas para qualquer outro profissional. O armazenamento digital também reduz o volume de arquivo físico e possibilita a facilidade de comunicação entre profissionais, permitindo a transmissão entre longas distâncias.

Um grande debate sobre as implicações legais e jurídicas da utilização de imagens digitais faz com que poucos profissionais ainda tenham receio de migrar definitivamente para essa tecnologia em seus consultórios. É de conhecimento geral que as imagens digitais podem ser alteradas por softwares de design gráfico. Entretanto, a autenticação de arquivos digitais os torna imutáveis e com validade jurídica em âmbito nacional. Dessa forma, tanto os prontuários odontológicos quanto o banco de dados de imagem de um paciente podem ser mantidos em arquivos eletrônicos autenticados e armazenados indefinidamente. É importante lembrar que, quando autenticados, os arquivos digitais são confiáveis, enquanto os documentos em papel podem ser alterados e falsificados com grande facilidade.

Referência:

Texto baseado na entrevista concedida pelo Prof. Dr. Israel Chilvarquer para a Revista da APCD – Jardim Paulista ed.44.

No futuro, que avanços o clínico pode esperar no que se refere ao diagnóstico por imagem?

Nos últimos anos, nenhuma outra técnica de diagnóstico por imagem evoluiu tanto quanto a Tomografia Computadorizada Volumétrica (TCV). As imagens da TCV apresentam boa aplicação para avaliação da região crânio-facial, em especial para avaliar tecido ósseo e tecidos duros do órgão dental. Os aparelhos de TCV diferem quanto ao tipo de sensor, resolução de imagem, software e tamanho do campo de visão (FOV). Os avanços nessa área estão direcionados para o desenvolvimento de tomógrafos dedicados ao complexo maxilo-facial que utilizam FOV reduzido, ou seja, realizam uma varredura de pequeno volume.

Os aparelhos de pequeno volume possuem um FOV de 8cm x 8cm. Além da diminuição da área de varredura do exame reduzir a dose de radiação recebida pelo paciente, esses equipamentos foram desenvolvidos para realizar capturas com alta resolução espacial e de contraste. A imagem produzida apresenta excelente qualidade, sendo assim mais apropriada para a visualização das estruturas dento-alveolares e mais adequada para casos de Endodontia, como na investigação de fraturas dentárias e reabsorções, pois é possível realizar uma minuciosa avaliação de uma região específica. Essa tecnologia é utilizada pelo tomógrafo PreXion©.

Fig Elemento 23 com severa atresia do seu conduto e tentativas de localização do canal sem sucesso. Realização de Tomografia de pequeno volume evidenciando a presença do canal e a sua posição espacial. Conclusão do caso com instrumentação até o imite desejado e obturação com técnica vertical de Schilder (cortesia Prof. Dr. Noboru Imura)

Exemplo de equipamento de pequeno volume de aquisição - tomógrafo PreXion©.

Os equipamentos de grande volume possuem um FOV de 12cmx12cma 18cmx22cm e são capazes de captar diferentes extensões da região maxilo-facial, como maxila, mandíbula, complexo maxilo-facial ou toda a face. A qualidade da imagem produzida é geralmente inferior a dos tomógrafos de pequeno volume. Além disso, eles acabam utilizando maior dose de radiação. As tomografias de grande volume podem gerar reconstruções panorâmicas, multiplanares, tridimensionais e bidimensionais (lateral, frontal e axial) sem distorções.  Essas aquisições são de grande importância na avaliação de patologias extensas, Ortodontia e traumatologia. Além disso, essas capturas foram desenvolvidas para serem aplicadas em softwares específicos de planejamento, como Dolphin, DentalSlice, SimPlant (Materialise, Leuven, Bélgica), Nobel Biocare (Suécia).

Finalmente, a criação de um protocolo de aquisição de imagem específico para cada objetivo clínico é o primeiro passo ser dado no processo do diagnóstico por imagem. A seleção da técnica ideal começa pela determinação das metas do exame. O operador precisa determinar com exatidão as informações que precisam ser obtidas pela imagem, o que lhe permitirá determinar quais modalidades de imagem podem cumprir esses objetivos. A melhor modalidade de imagem será a que cumprir esses objetivos, tiver um custo aceitável e utilizar a menor dose de radiação.

No que tange a resolução de imagem em TCV, outros fatores devem ser levados em consideração. Como qualquer técnica de tomografia computadorizada, a presença de restaurações metálicas provoca a formação artefatos de imagem, o que degrada a qualidade da imagem. A TCV também produz esses artefatos (beam hardening), porém em uma escala muito menor e, conseqüentemente, proporciona imagens com qualidade superior. Outro grande avanço na TCV diz respeito à diminuição da produção de artefatos. Com o desenvolvimento e sofisticação dos sensores e dos softwares, esses artefatos tendem a diminuir.

O cirurgião dentista deve estar ciente desses avanços, uma vez que já estão atualmente disponíveis e que apresentam grandes implicações em sua prática clínica.

Referências:

Chilvarquer I, Hayek JE, Azevedo B. Tomografia: seus avanços e aplicações na odontologia. Rev Assoc Bras Radiol 2008;9:3-9; Hatcher DC. Operational principles for cone-beam computed tomography. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):3S-6S; Patel N. Integrating three-dimensional digital technologies for comprehensive implant dentistry. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 6):20S-24S; Worthington P, Rubenstein J, Hatcher DC. The role of cone-beam computed tomography in the planning and placement of implants. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):19S-24S.

Quais os novos recursos na utilização da imaginologia na documentação ortodôntica?

           Cada vez mais o conceito de documentação ortodôntica vem se modificando de acordo com avanço da tecnologia utilizada na Radiologia Contemporânea. Talvez um dos mais recentes avanços referente a este assunto esteja ligado ao uso da tomografia computadorizada volumétrica.

Este tipo de exame amplamente usado nas especialidades de implantodontia, patologia e cirurgia, ganhou espaço na ortodontia com o uso de imagens tomográficas em softwares específicos de reconstrução 3D.

Esses programas utilizam os arquivos Dicom gerados a partir de uma captura total de face para a manipulação e reconstrução do volume, visando realizar análises craniométricas e planejamento de cirurgias ortognáticas virtuais.

 Além da possibilidade de manipular imagens em três dimensões do paciente, os softwares desenvolvidos principalmente para as especialidades de Cirurgia Ortognática e Ortodontia possuem a capacidades de gerar projeções 2D da face,  como por exemplo telerradiografias laterais e frontais, para a realização de análises cefalométricas, panorâmicas volumétricas, reformatações da ATM e cortes no formato dental scan.

Alguns desses softwares como o Nemoscan (Nemotec), Dolphin3D (Dolphin Imaging), In Vivo (Anatomage) e 3dMDvultus estão presentes em clínicas e consultórios de ponta em todo o Brasil.

Dentro desse mesmo conceito, o software Compass3D (Compass) disponibiliza também uma completa avaliação craniofacial tridimensional do paciente, com análises de vias aéreas, cefalometria, fotografia e análises de modelos em três dimensões.

Em contrapartida a este nova tecnologia, o uso desenfreado da tomografia computadorizada volumétrica em pacientes em inicio de tratamento ortodôntico deve ser avaliado. A exposição de face total para utilização neste software é significativamente maior que as técnicas convencionais mais comuns utilizadas na ortodontia como a radiografia panorâmica e a telerradiografias em norma lateral. Quando adicionamos a essas duas radiografias, as técnicas de telerradiografia frontal e periapicais dos elementos anteriores chegaram a um valor mais próximo da dose de exposição de uma tomografia de face total.

As vantagens dos recursos oferecidos por softwares de reconstrução 3D é infinitamente superior a utilização de imagens convencionais em 2D, mas isto não significa que devemos utilizar de forma imprudente o uso maior de exposição sem possuir conhecimento suficiente para usufruir de todas as vantagens e benefícios que esta nova tecnologia pode oferecer.

A

B

C   D

E

Figura: A. Reconstrução de volume 3D (Osirix); B. Reconstrução volumétrica panorâmica (In vivo / Anatomage) C. Telerradiografia lateral extraída pelo software Dolphin3D; D. Segmentação das vias aéreas com software Nemoscan (Nemotec); E. Análise tridimensional cefalométrica com software Compass3D (Compass).

Referências:

                Chilvarquer I, Hayek JE, Azevedo B. Tomografia: seus avanços e aplicações na odontologia. Rev Assoc Bras Radiol 2008;9:3-9; Hatcher DC. Operational principles for cone-beam computed tomography. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):3S-6S; Patel N. Integrating three-dimensional digital technologies for comprehensive implant dentistry. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 6):20S-24S; Mah JK, Huang JC, Choo H. Pratical applications of cone beam computed tomography in orthodontics. J Am Dent Assoc 2010;141 (suppl 10):7S-13S.

Dose de radiação

Estudos sobre dose de radiação permitem que o clínico avalie o risco e os benefícios da solicitação de um determinado método. Diferentes fatores influenciam na dose efetiva de radiação recebida pelo paciente, como o FOV, miliamperagem, kilovoltagem, tempo de varredura (incluindo se o feixe é contínuo ou pulsátil), a sensibilidade do sensor e a quantidade de imagens capturadas.

O operador pode controlar os fatores do FOV, miliamperagem e as configurações de tempo de varredura, o que afetam diretamente a dose efetiva. Diminuindo-se o FOV e colimando-o diretamente para área de interesse, reduzimos a dose efetiva. A diminuição do tempo de varredura e a redução da miliamperagem também podem reduzir a dose efetiva, mas isso pode diminuir a intensidade de sinal e, portanto, prejudicar a qualidade da imagem.

A redução do tamanho da área irradiada pela colimação do feixe primário de raios X para a área de interesse minimiza a dose de radiação. A maioria dos equipamentos pode ser ajustada para realizar a varredura de pequenas regiões específicas ou englobar todo o complexo crânio-facial, dependendo da necessidade clínica.

Na TCV, o feixe pulsátil tem a vantagem de reduzir a dose de exposição do paciente, pois o tempo de exposição real do paciente é menor que o tempo de varredura. A ausência de dados criada por esse feixe pulsátil é revertida através da interpolação de dados, o que gera ruído de imagem e artefatos de reconstrução.

Os dados publicados para a TCV relatam uma dose efetiva entre 0,035 e 0,10 mSv, o que representa uma redução de até 98% em comparação com a TC e equivale a cerca de uma série de radiografias periapicais da boca toda ou a 3-10 radiografias panorâmicas.